Назначение антидепрессантов пациентам с хронической почечной недостаточностью

BC Provincial Renal Agency, Vancouver, BC, май 2015

 

Лекарственные препараты
Коррекция дозы при почечной недостаточности
Примечания
рСКФ 30-60
мл/мин
рСКФ 15-30
мл/мин
рСКФ <15
мл/мин
Диализ
(перитонеальный или гемодиализ)
терапия 1-го ряда
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Циталопрам Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется
(не удаляется гемодиализом)
- Риск увеличения QT (максимальная суточная доза 40 мг/сут или 20 мг/сут при одновременном приёме с мощными ингибиторами CYP2C19)
- Препарат вдвое менее эффективен, чем эсциталопрам - не взаимозаменяемы
Эсциталопрам Коррекция дозы не требуется Начальная доза: 10 мг/сут Начальная доза: 10 мг/сут Начальная доза: 10 мг/сут - Риск увеличения QT
- Препарат вдвое более эффективен, чем циталопрам - не взаимозаменяемы
Флуоксетин Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Риск увеличения QT
Флувоксамин Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется - Множественные возможные лекарственные взаимодействия
- Наиболее выраженное седативное действие, наиболее частое развитие тошноты среди СИОЗС
Пароксетин Начальная доза: 10 мг/сут Начальная доза: 10 мг/сут Начальная доза: 10 мг/сут Начальная доза: 10 мг/сут - Наиболее выраженное антихолинергическое действие (требуется особое внимание у пожилых)
- Опыт использования для лечения зуда
Сертралин Коррекция дозы не требуется Начальная доза: 50 мг/сут Начальная доза: 25 мг/сут Начальная доза: 25 мг/сут  
"Резервные" препараты
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСиН)
Дулоксетин Коррекция дозы не требуется Начальная доза: 30 мг/сут Начальная доза: 30 мг/сут Начальная доза: 30 мг/сут - Также эффективен при лечении невропатической боли
Венлафаксин Коррекция дозы не требуется 37,5-112,5 мг/сут 37,5-112,5 мг/сут 37,5-112,5 мг/сут - Возможно, более частое развитие тошноты и рвоты, чем при приёме СИОЗС
- Также эффективен при лечении невропатической боли
Антагонисты и ингибиторы обратного захвата серотонина
Тразодон Коррекция дозы не требуется Коррекция дозы не требуется Начальная доза: 150 мг/сут Начальная доза: 150 мг/сут - Хороший выбор при соптствующей бессоннице (обычно исопользуется в дозе 25-50 мг/сут)
Тетрациклические антидепрессанты
Миртазапин Коррекция дозы не требуется 15 мг/сут 15 мг/сут 15 мг/сут - Также используется для лечения зуда
- Хороший выбор при сопутствюущей бессоннице (доза: 7,5-15 мг на ночь)

 

 

Состояние вопроса

Нейропротективная терапия - фармакологические и немедикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности нейронов в неблагоприятных условиях.

В лабораторных исследованиях на животных моделях многие нейропротективные стратегии показали обнадёживающие результаты. Однако, клинические исследования не подтвердили пользы от их применения на практике. Их недостатки могу быть, отчасти, связаны с ограничением использования животных моделей инсульта и небольшой продолжительностью исследований.

Поиск эффективных нейропротективных препаратов продолжается, но, в специализированной зарубежной литературе и в рекомендациях по лечению неврологических заболеваний всё реже и реже всерьёз говорят о нейропротективных стратегиях.

Так в руководствах по лечению острого ишемического инсульта (ESO 2008National Stroke Foundation, 2010 и AHA/ASA 2013) указывается на отсутствие лекарственного препарата, нейропротективный эффект которого улучшает исход у пациентов с ишемическим инсультом, в связи с этим использование препаратов этой группы не рекомендуется.

Указывается на необходимость продолжения приёма статинов после развития ишемического инсульта в связи с их предполагаемым нейропротективным действием.

В настоящее время в основе терапевтических воздействий при развитии ишемического инсульта лежит реперфузия.

Единственным препаратом, обладающим доказанной эффективностью, является тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза). Эффект гемодилюции и использования сосудистых препаратов не доказан.

Несмотря на рекомендации, использование нейропротективных препаратов для лечения сосудистых заболеваний в отечественной медицине являются мемом, с проявлениями которого сложно бороться: большинство врачей и пациентов полагают, что существует набор препаратов (возможно, известный только отдельным специалистам, возможно, дефицитных, которые необходимо «достать») с помощью которых можно значительно улучшить состояние пациента. При этом игнорируются меры по вторичной профилактике инсульта, раннему выявлению и коррекции осложнений, реабилитации.

Церебролизин при остром инсульте:

Кокрейновский обзор 2010, обновлён в 2014 (публикация на русском в 2013)

Не получено достаточно доказательных данных на эффект церебролизина и выживаемость и степень независимости у пациентов с острым ишемическим инсультом. Необходимо проведение более крупных рандомизированных контролируемых исследований.

Исследование комбинации церебролизина и тканевого активатора плазминогена 

Комбинация Церебролизина с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена безопасно для лечения ишемического инсульта, но не улучшает исхода через 90 после проведения лечения. Во время лечения церебролизином (в течение 10 дней) значительно большее количество пациентов показали положительный ответ в виде уменьшения выраженности неврологических нарушений при их оценке по NIH SS по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Церебролизин при сосудистой деменции:

Церебролизин может оказывать положительный эффект на общее состояние пожилых пациентов с сосудистой деменцией лёгкой и умеренной степени, но в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать церебролизин пожилым пациентам с сосудистой деменцией для рутинного использования ввиду большой вариабельности сроков лечения и небольшого времени наблюдения пациентов в большинстве проведённых исследований.


 Популярная статья в журнале Esquire про популярные препараты, в том числе про церебролизин.