Деменция
Пациенты с деменцией, вследствие таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, страдают от прогрессирующего органического поражения головного мозга.
Для больных, всё более трудным становятся запоминание, мышление, общение с близкими и уход за собой.
Кроме того, деменция может вызывать перепады настроения, и даже изменить личность пациента и его поведение.
Диагноз "деменция" - не исчерпывающая характеристика пациента: от начала до развития грубых когнитивных и поведенческих нарушений деменции потребности пациента и приоритеты помощи ему существенно изменяются.
Это характерно для всех прогрессирующих неврологических заболеваний.
Если пациенты с лёгкой деменцией зачастую справляются с прежней работой по знакомой специальности, то на поздних стадиях, больные полностью зависимы от окружающих.
Часть пациентов прикованы к постели и требуют квалифицированного ухода.

Личность и уровень образования пациента оказывают влияние на течение болезни лишь в начальных стадиях.
C течением времени, особенности характера утрачиваются.
Определение
Психоз - общий термин, включающий в себя галлюцинации, бред и "малые" феномены: иллюзии, зрительные галлюцинации на периферии полей зрения или "ощущение присутствия посторонних".
Полный список нейропсихиатрических симптомов деменции включает следующие:
- бред,
- галлюцинации,
- депрессия,
- тревожность,
- эйфория,
- агрессия,
- апатия,
- раздражительность,
- расторможенность,
- бродяжничество и хождение по пятам,
- нарушения сна.
Краткий опросник Коген–Мансфилд для оценки возбуждения (CMAI)
Для каждого указанного ниже вида поведения укажите оценку, которая отражает среднюю частоту с которой он отмечается за истекшие 2 недели. | ||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Физическое агрессивное | Никогда | Реже одного раза в неделю | Один-два раза в неделю | Несколько раз в неделю | Один-два раза в день | Несколько раз в день | Несколько раз в час | |
1 | Нанесение ударов (в том числе, себе) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
2 | Пинки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
3 | Хватание людей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
4 | Толкание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
5 | Бросание вещей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
6 | Укусы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
7 | Царапанье | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
8 | Плевки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
9 | Повреждение себя или окружающих | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
10 | Порча вещей и имущества | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
11 | Физические сексуальные домогательства | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Физическое неагрессивное | ||||||||
12 | Хождение по пятам, бесцельное блуждание | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
13 | Неряшливый или чудаковатый внешний вид, раздетый вид | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
14 | Попытки уйти в другое место | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
15 | Намеренные падения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
16 | Употребление в пищу, питьё непищевых продуктов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
17 | Нарушения хранения вещей | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
18 | Склонность прятать вещи | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
19 | Склонность к накопительству | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
20 | Повторные стереотипные действия | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
21 | Неусидчивость | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Вербальное агрессивное | ||||||||
22 | Крики | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
23 | Непристойные сексуальные предложения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
24 | Брань и вербальная агрессия | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Вербальное неагрессивное | ||||||||
25 | Повторение фраз или вопросов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
26 | Странные звуки (смех или плач) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
27 | Жалобы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
28 | Негативизм | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
29 | Постоянные неоправданные просьбы внимания или помощи | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Распространённость и значимость
Один или более симптомов встречаются у 60 - 90% пациентов с деменцией. На начальных стадиях деменции, нейропсихиатрические симптомы (НПС) могут быть единственным "заметным" нарушением, с повышением тяжести заболевания их распространённость и тяжесть увеличиваются (Peters, K. R., Rockwood, K., 2006). При регулярном обследовании пациентов с деменцией, рекомендуется скрининг НПС (Gitlin L.N., Kales H.C., 2012).
Для этого предлагается использование простых вопросов ухаживающему лицу:
- Есть ли у пациента особенности поведения, которые вызывают беспокойство?
- Отмечаются ли галлюцинации (появление несуществующих людей, животных, предметов, необычных голосов)?
- Есть ли нарушения ночного сна?
Часто, НПС оказывают более существенное влияние на качество жизни пациента и его близких по сравнению с когнитивными нарушениями. Отмечается отрицательное влияние НПС на когнитивные нарушения. Лечение НПВС сложно и не даёт предсказуемого результата.
Этиология деменции
Выбор подходов определяется представлениями о нозологической принадлежности деменции. Однако, постановка диагноза, особенно на поздних стадиях и при скудном анамнезе, крайне затруднительна.
Важно выделить пациентов с признаками нейродегенеративных заболеваний с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона с деменцией, формы синдрома "паркинсонизм-плюс" с выраженными когнитивными нарушениями - болезнь диффузных телец Леви, прогрессирующий надъядерный паралич, кортикобазальная дегенерация".
Принято считать, что для заболеваний, вызванных образованием в мозге телец Леви, характерны Экстракампинные галлюцинации - эмоционально не окрашенное ощущение наличия рядом другого человека (не зрительная галлюцинация, а неопределённое ощущение присутствия кого-то рядом), предлагаются в качестве диагностического критерия деменции с тельцами Леви. Необходимо отметить, что такое использование термина отличается от традиционного для психиатрии (обманы восприятия, проецируемые пациентов за пределы доступного перцепции пространства, например, видения за спиной, голоса из другого города).
Сходный феномен описан Карлом Ясперсом с использования термина leibhaftige Bewusstheit (vivid physical awareness)- "близкое ощутимое присутствие Сатаны". От того, что традиционно считается в психиатрии экстракампинными галлюцинациями, нарушения у больных БП/ДТЛ отличаются отсутствием "сенсорного" компонента - зрительной картинки содержания галлюцинаций, но существующей за пределами поля зрения. Такие нарушения могут быть следствием не только с нарушений зрительно-пространственного восприятия, которое обеспечивается лимбической системой (в том числе, миндалевидным телом), медиальной лобной корой, правым полушарием головного мозга, но и формой нарушения рекурсивного сознания в связи с диффузным поражением областей головного мозга.
Почти все антипсихотические препараты усиливают выраженность гипокинезии и ригидности у пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом. Ввиду стойкости и выраженности возникающих экстрапирамидных осложнений нейролептической терапии, в случае сомнений, для пробного лечения нужно использовать препарат с минимальной выраженностью влияния на двигательные симптомы
.
Необходимо оценивать пациентов на наличие ортостатической и постпрандиальной гипотензии (снижение артериального давления в положении стоя и после приёма пищи, соответственно).
Эффективность коррекции нейропсихиатрических симптомов деменции определяется полнотой выявления и устранения провоцирующих факторов. К ним могут относится нарушения, вызванные соматическими заболеваниями, раздражающие факторы внешней среды, болевые ощущения.
Использование лекарственных препаратов практически никогда не даёт ни быстрого, ни полного эффекта, что дополнительно подчёркивает роль немедикаментозных мер. У пожилых и ослабленных пациентов, получающих большое количество препаратов для лечения сопутствующих заболеваний, планирование терапии является технически сложной задачей.
Активность мер по коррекции нейропсихиатрических нарушений определяется значимостью последних, в первую очередь - опасностью пациента для себя и окружающих.
Примечательно, что помещение пациента с деменцией в стационар или пансионат для пожилых в подавляющем большинстве случаев сопровождается ухудшением состояния. Единственный случай положительных изменений на памяти автора - пожилая пациентка, детство которой прошло в детском доме - оказавшись в организованном коллективе, она вспомнила старое и беспрекословно подчинялась требованиям. Похоже на тюрьму - она не исправляет, она изолирует.
Для пациента лучше организованное с участием близких людей или сиделки индивидуальное наблюдение. Для членов семьи не всегда очевидна необходимость поддерживать благожелательное отношение к досаждающему пациенту. Более подробно в Руководстве для ухаживающих лиц по оценке и коррекции поведения больных с деменцией.
Медикаментозное лечение
Алгоритм медикаментозного лечения, приведённый ниже, не является догмой, но полезен ввиду того, что основан на большом массиве доказательных данных в отношении предлагаемых психотропных препаратов.
Алгоритм медикаментозного лечения ажитации и агрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера и смешанной деменцией
в РКИ были получены наиболее убедительные данные в отношении ажитации/агрессии в составе поведенческих и психопатологических симптомов (ППСД) при болезни Альцгеймера/Смешанной сосудистой деменции, препарат является единственным зарегистрированным для использования при лечении ППСД в Великобритании и Канаде.
Примечательно, что наряду с нежелательными явлениями со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболическими нарушениями, рисперидон может вызывать развитие экстрапирамидных побочных эффектов.
21 ДНЕВНЫЙ ПРОБНЫЙ ПЕРИОД: НАЧАЛО: 0,5 мг/сут, (0,25 мг для ослабленных пациентов) ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ 1 мг (0,5 для ослабленных пациентов), оценка на 13-й день, после чего, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1,5 мг/сут (0,75 мг для ослабленных пациентов), при необходимости.
21 дневное продолжение пробного периода возможно в случае частичного ответа; на 28 день оценки необходимо повышение до 2 мг/сут (1 мг/сут для ослабленных пациентов).
Способ приёма лекарственного средства: возможен приём внутрь (per os)/раствор.
Схема приёма лекарственного средства: вся доза препарата назначается на ночь.
Арипипразол: доказательства менее убедительны, чем в отношении рисперидона.
Механизм действия отличается от других атипичных антипсихотиков - частичный агонист D2-дофаминовых рецепторов.
21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА 2,5 мг в день, ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 10 мг в день, оценка на 12-й день, при необходимости, доза может быть повышена до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 12,5 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: однократно, вечером.
Примечание: при лечении ослабленных пациентов проводится более медленная титрация.
Кветиапин: доказательные данные в отношении Кветиапина основаны только на данных мета-анализа, но не одиночных исследований.
Хорошая переносимость в сравнении с другими антипсихотиками.
Примечание: Особые указания: увеличение продолжительности интервала QTc.
21 дневный пробный период: НАЧАЛЬНАЯ ДОЗА: 25 мг/сут (12,5 мг/сут для ослабленных пациентов), ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 100 мг/сут (50 мг для ослабленных пациентов), оценка на 12 день, может быть повышена, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ: 200 мг/сут (100 мг для ослабленных пациентов) при необходимости.
21 День, увеличение продолжительности наблюдения возможно в случае частичного ответа, на 29 день оценки необходимо повышение до 300 мг/сут (150 мг для ослабленных пациентов).
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: в несколько приёмов, например, в полдень и на ночь.
ШАГ 2 (продолжение):
ОЦЕНИТЬ, было ли у пациента два полных 21 дневных периода оценки приёма антипсихотиков (т.е. недостаточная эффективность, а не преждевременное прекращение приёма препарата по причинам, связанным с переносимостью)? Если нет, возможен выбор в пользу назначения ТРЕТЬЕГО АНТИПСИХОТИКА - т.е., препарата, который ранее не назначался - Арипиразола или Кветиапина
ШАГ 3: Карбамазепин: данные об эффективности препарата были получены в одном РКИ, но несколько других эффективность препарата не доказана. ,
Противопоказания: нарушения АВ-проведения, угнетение функции костного мозга, порфирия.
С осторожностью при поражении почек, заболеваниях сердца, указаниях на гематологические реакции на другие препараты. Профиль побочных эффектов: множество распространённых нежелательных явлений, включая седацию, головную боль, тремор, нечёткость зрения, головокружение, сыпь, транзиторную лейкопению, транзиторное повышение печёночных ферментов, диплопию, нистагм, гипонатриемия. Взаимодействие лекарственных препаратов; как индуктор CYP3A4, может снижать плазменную концентрацию многих других препаратов. 21 дневный пробный период: НАЧАЛО: 100 мг/сут, повышение дозы до 200 мг/сут на 4-й день, до 300 мг на 8-й день.
ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ: 300 мг/сут [средняя доза по данным исследования Olin с соавт., 2001 составила 300 мг/сут].
Оценка на 14-й день, при необходимости, повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 400 мг/сут. NB для ослабленных пациентов, все дозы уменьшаются вдвое, таким образом - начальная составляет 50 мг/сут и может титроваться до ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ЦЕЛЕВОЙ 150 мг/сут и второй целевой 200 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на несколько приёмов, например, утром и на ночь
Поскольку у СИОЗС наблюдаются нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и развитие тревожности или возбуждения сразу после начала лечения, а также, возможность увеличения продолжительности интервала QT, некоторые регуляторные органы рекомендуют не использовать препарат у лиц пожилого возраста в дозе более 20 мг/сут и внимательно наблюдать пациента в случае назначения пациентам одновременно с препаратами, увеличивающими интервал QT.
21 дневный пробный период: начало с дозы 10 мг/сут (ПЕРВОЕ ЦЕЛЕВОЕ ЗНАЧЕНИЕ). Оценка на 7-й день и повышение дозы до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 20 мг/сут при необходимости, для ослабленных пациентов, начало в дозе 5 мг, повышение до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 10 мг/сут на 4-й день.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: один раз в день - утром
ШАГ 5: Начало приёма Габапентина Примечание: данные полученные в сериях наблюдений/клинических слуclozapne.pngчаях требуют коррекцию дозы только в случае почечной недостаточности (более медленное повышение дозы может проводиться по решению врача, назначившего препарат). Требуется особое внимание при назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом. Наиболее распространённые нежелательные явления - головокружение и ощущение неустойчивости. 21 дневный пробный период: начало в дозе 200 мг/сут, титрация по назначению до ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 900 мг/сут. Оценка на 12-й день и, при необходимости, до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ - 1800 мг/сут
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на два приёма - утром и на ночь.
ШАГ 6: Начать приём Празозина
Примечание: одно небольшое РКИ с участием пациентов с ППСД. Противопоказан при застойной сердечной недостаточности, связанной с механической обструкцией, например, при аортальном стенозе. Приём первой дозы может сопровождаться развитием коллапса ввиду гипотензии, ввиду чего, рекомендуется приём препарата на ночь. Более медленная титрация дозы может быть выполнена по предварительно принятому решению, например при сопутствующих повреждениях печени или почек или у пациентов, которые получают одновременно другие антигипертензивные препараты.
Побочные эффекты включают головокружение, гипотензию, ощущение тумана в голове, головную боль, сухость во рту, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, эректильную дисфункцию, нарушения дыхания, тахикардию, учащённое мочеиспускание.
21 дневный пробный период: первая доза 0,5 мг на ночь. Затем - 1 мг/сут в два приёма.
Повышение дозы на 1 мг/сут каждые 3 дня ПЕРВОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 4 мг/сут (достигается на 9 день)). Оценка на 15-й день и, при необходимости, повышение дозы до 5 мг/сут до ВТОРОГО ЦЕЛЕВОГО ЗНАЧЕНИЯ 6 мг/сут.
Способ приёма лекарственного средства: внутрь
Схема приёма лекарственного средства: на два приёма и на ночь.
A) Комбинация двух любых препаратов, назначение которых давало частичный ответ Начать с возобновления приёма препарата, который давал лучший ответ (в соответствии с оценками по шкале общего клинического впечатления или клиническим суждением). Повышение дозы до предыдущей или продолжить, по возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Затем, добавить второй препарат и снова титровать с начальной дозы, по-возможности до 21-го дня или до времени, когда возможна оценка эффекта максимальной переносимой дозы. Необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия (например, карбамазапин может усиливать метаболизм циталопрама). ИЛИ
B) ЭСТ/Стимуляция головного мозга. Обратитесь в лицензированное учреждение
Примечание: ограниченные доказательные данные, основанные на ретроспективном анализе амбулаторных карт, сериях случаев и отдельных клинических сообщениях.
Доказательства эффективности препаратов алгоритма получены РКИ с небольшими объёмами выборки и продолжительностью наблюдения не более 6-12 неделью. Данные ряда исследований противоречивы. В связи с этим, большинство решений при лечении НПС у пациентов с деменцией принимается на основании клинического опыта врача.
Лечение у пациентов с паркинсонизмом
Выбор антипсихотиков для лечения пациентов с нейродегенеративным паркинсонизмом ограничен кветиапином 12,5 - 100 (200) мг/сут и клозапином 12,5-50 (100) мг/сут. В случае назначения последнего, необходимо контролировать общий анализ крови.
Схема оценки возможности приёма клозапина в зависимости от показателей общего анализа крови
* Приём клозапина необходимо прекратить, при снижении уровня тромбоцитов ниже 50 Г/л или повышении уровня эозинофилов более 3 Г/л
В США и Великобритании количество отпускаемого в аптечной сети клозапина зависит от длительности приёма препарата и даты предыдущего обследования, что вынуждает пациента проводить необходимые контрольные исследования регулярно.
- Еженедельное проведение ОАК — максимально на 10 дней с момента проведения предыдущего анализа;
- Проведение ОАК каждые 2 недели — максимально на 21 день с момента проведения предыдущего анализа;
- Проведение ОАК каждый месяц — максимально на 42 дня с момента проведения предыдущего анализа;
В 2016 году для лечения психоза у пациентов с болезнью Паркинсона был зарегистрирован препарат Пимавансерин (Pimavanserin) - новый антипсихотический препарат, который действует как обратный агонист и антагонист с высоким сродством к 5-HT2А серотониновым рецепторам и низким сродством к 5-HT2С и сигма-1 рецепторам; без сродства к 5-HT2B, дофаминергическим (включая D2), мускариновым, гистаминовым и адренергическим рецепторам или к кальциевым каналам.
Было выполнено исследование назначения препарата при психотических нарушениях у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера, лобновисочной и сосудистой деменцией. Была отмечена большая доля стойких ремиссий психотических симптомов при приёме Пимавансерина, при этом, приём препрата незначительно повышал риск развития нежелательных явлений - головной боли, запоров, мочевой инфекции, асимптомного увеличения продолжительности интервала QT. (Tariot, P. N., Cummings, J. L., 2021). Препарат также может вызывать периферические отёки, тошноту, брадикардию, гипотензию и синкопальные состояния.
В случае стабильного эффекта от лечения и отсутствия указаний на рецидивы ухудшений нейропсихиатрических симптомов в анамнезе, Американская психиатрическая ассоциация рекомендует начать попытки постепенной отмены препарта через 4 месяца с начала лечения.
Принципы "вымывания" лекарственных препаратов
Предлагается 10-ти дневный период "вымывания" (с оценкой поведения пациента)
1) ПРЕПАРАТЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ НЕ должны отменяться, несмотря на убедительные доказательства, что их назначение может быть причиной эпзиода ППСД (например, при лобном варианте болезни Альцгеймера). Назначение ингибиторов холинэстеразы не улучшает течения НПС.2) Для следующих препаратов: АНТИПСИХОТИКИ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ (включая, ТРАЗОДОН), КАРБАМАЗЕПИН, ГАБАПЕНТИН, ПРАЗОЗИН, ЦИПРОТЕРОНА АЦЕТАТ
• ОТМЕНА, ЕСЛИ ПРЕПАРАТ БЫЛ НАЗНАЧЕН СПЕЦИАЛЬНО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ППСД (например, на основании анамнестических данных или на усмотрение врача), не отменять, если препарат был назначен для лечения другого заболевания, например, депрессии, биполярного расстройства, аффективного психоза, шизофрении и т.д.) • ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОТМЕНЫ, ОНА ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ С 3-ГО ПО 10-Й ДЕНЬ.
3) Для следующих препаратов: БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ, ЗОПИКЛОН (и другие Z-гипнотики)
• ОТМЕНА, ТОЛЬКО ЕСЛИ ОТСУТСТВУЮТ УБЕДИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ О НЕДОПУСТИМОСТИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПРИЁМА ПРЕПАРАТА
• ЕСЛИ ПОКАЗАНА ОТМЕНА ПРЕПАРАТА, ИЗ СООБРАЖЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ, ОН ДОЛЖЕН ОТМЕНЯТЬСЯ МАКСИМАЛЬНО МЕДЛЕННО (поэтому, снижение дозировки может потребовать и более 10-ти дней).
4) Во время периода вымывания, может потребоваться приём "по требованию" следующих препаратов
a) ТРАЗОДОН: может назначаться в дозе 25 мг (1/6 таблетки) каждый час по необходимости, начальная максимальная доза 150 мг/24 часа, у пациентов без сопутствующих состояний, снижающих переносимость препарата, может быть повышена по решению назначившего врача до 300 мг/сут.
ПРИМЕЧАНИЕ: целесообразно использование в качестве снотворного средства, но у ряда пациентов ввиду наличия у препарата метаболита, вызывающего тревожность возможно развитие парадоксального возбуждения; препарат может вызывать ортостатическую гипотензию (в том числе, осложнённую падениями), оказывать на пациентов избыточное седативное действие
b) БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (приём лоразепама 0,5 мг каждые 4 часа по необходимости, максимально 2 мг/24 часа).
• Несмотря на эффективность бензодиазепинов в качестве препаратов, назначаемых по требованию, для проведения визуализации и других манипуляций, включая стоматологическую помощь, их приём может вызвать ажитацию и расторможенность, особенно, у пациентов с нарушением лобных функций, в связи с чем, необходимо оценивать риски падения и избыточной седации у пациентов.
Термин "нейрокогнитивные расстройства" (НКР) обозначает группу состояний, которая соотносится с разделом DSM-IV "Деменция, Делирий, Амнестическое и другие когнитивные расстройства", она включает делирий и синдромы большого и малого НКР с их этиологическими подтипами.
Подтипами большого и малого НКР являются:
- НКР, вызванное болезнью Альцгеймера;
- сосудистое НКР;
- НКР, вызванное болезнью диффузных телец Леви;
- НКР, вызванное болезнью Паркинсона;
- НКР, вызванное фронтотемпоральной деменцией;
- НКР, вызванное травматическим повреждением головного мозга;
- НКР, вызванное ВИЧ-инфекцией;
- НКР, вызванное действием лекарственных или наркотических веществ;
- НКР, вызванное болезнью Гентингтона;
- НКР, вызванное прионным заболеванием;
- НКР, вызванное другими заболеваниями;
- НКР вследствие действия нескольких причин и
- неуточнённое НКР.
Группа НКР включает состояния с преобладанием в клинике когнитивных нарушений, в большей степени приобретённых, а не связанных с нарушениями развития. Несмотря на то, что когнитивные нарушения встречаются при многих, если не при всех психических заболеваниях (таких как шизофрения, биполярные расстройства), в группу НКР включаются только те расстройства, у которых когнитивный дефицит является основным симптомом. НКР устанавливается, если нарушения когнитивных функций возникают не с рождения или первых лет жизни, а представляют собой ухудшение в сравнении с ранее достигнутым более высоким уровнем интеллектуального развития.
Использование группы НКР в DSM-5 даёт возможность установить приведшие к ним патологические процессы, а часто и этиологию заболевания. Различные заболевания, являющиеся причиной этих состояний, активно изучаются, фиксируются в клинических наблюдениях и рассматриваются при разработке консенсусных диагностических критериев.
Критерии DSM-5 этих состояний были разработаны в тесном контакте с группами экспертов по каждой группе заболеваний и максимально соответствуют современным консенсусным критериям для каждого из них. При постановке диагноза также обсуждается использование биомаркеров.
Понятие "деменция" заменяется вновь введённым "большое нейрокогнитивное расстройство", при этом, "деменция" продолжает использоваться при обозначении патогенетических подтипов, где этот термин является стандартным.
DSM-5 выделяется уровень менее тяжёлых когнитивных нарушений, малое нейрокогнитивное расстройство, которому в DSM-IV соответствовал раздел "Когнитивное расстройство неуточнённое". Приводятся диагностические критерии для обоих синдромов, после чего, определяются критерии для их различных этиологических типов.
Термин "деменция" продолжает использоваться в DSM-5 для сохранения приемственности в условиях, когда к его использованию привыкли и врачи и пациенты. В то время, как "деменция" - более применимый термин для описания дегенеративных деменций, которыми страдают преимущественно пожилые люди, термин "нейрокогнитивные расстройства" предпочтителен для описания состояний более молодых людей, например, травматических повреждений головного мозга или последствий ВИЧ-инфекции. При этом, термин НКР более широкий, чем термин "деменция", он может быть использован для описания лиц с выраженными нарушениями в одном когнитивном домене, например "Амнестическое расстройство" из DSM-IV в настоящее время может обозначаться как большое НКР в связи с другим заболеванием, но не как "деменция".
Критерии различных НКР основаны на поражении определённых доменов когнитивных функций. Ниже в таблице приводятся определения каждого домена, примеры симптомов или наблюдения о нарушениях в повседневной активности, а также - способы оценки. Полученные таким образом оценки нарушений когнитивных функций, с учётом указаний для клинически значимых порогов, составляют основу для диагностики НКР, определения уровня и подтипа расстройств.
Домен когнитивных функций |
Примеры симптомов или наблюдений |
Образцы оценок |
Внимание (сосредоточенное внимание, распределённое внимание, избирательное внимание, скорость обработки информации) |
Большое: пациент испытывает трудности в окружении нескольких стимулов (ТВ, радио, речь); легко отвлекается на происходящее вокруг. Не способен сосредоточиться, несмотря на ограничение количества и упрощение стимулов. Трудно удерживать в памяти новую информацию, например, услышанные телефонные номера или адреса, трудности при повторении ранее сказанного. Не способен к устному счёту. Все мысли требуют больше времени, чем обычно, а количество задач должно быть уменьшено или сведено до одной. Малое: Справляется с заданиями, но для этого требуется больше времени, чем ранее. Появляются ошибки при выполнении привычной работы; чаще, чем ранее, требуется перепроверять сделанное. Думать становится легче, если не мешают различные раздражители (радио, телевизор, разговоры, мобильный телефон, управление автомобилем). |
Сосредоточенное внимание: удержание внимания длительное время (например, нажатие кнопки каждый раз, когда звучит определённый тон, в течение длительного периода времени). Избирательное внимание: удержание внимания несмотря на отвлекающие стимулы и/или раздражители: прослушивание названий цифр и букв с просьбой считать только буквы. Распределённое внимание: привлечение внимания к двум задачам, которые выполняются одновременно: быстрые постукивания указательным пальцем - "тэппинг" - во время заучивания рассказа, который читает исследователь. Скорость обработки информации может оцениваться по времени выполнения каждого задания (например, времени составления фигур из кубиков; времени сопоставления символов с цифрами; скорость ответа, оценка скорости серии из трёх заданий). |
Исполнительные функции (планирование, принятие решений, кратковременная память, ответ при обратной связи/коррекция ошибок, подавление привычек/способность сдерживаться, гибкость мышления) |
Большое: отказ от выполнения сложных заданий. Потребность одновременно заниматься только одним делом. Потребность полагаться на других в планировании инструментальных действий по самообслуживанию или принятии решения. Малое: для выполнения многоэтапных действий. Повышенные трудности при выполнении многоэтапных действий или задания, которое внезапно прерывается появляющимся посетителем или телефонным звонком. Может жаловаться на повышенную утомляемость при необходимости предпринимать усилия по организации, планированию и принятию решения. Пациенты могут сообщать, что им трудно находится среди большого количества людей, поскольку поддержание разговора с несколькими собеседниками требует больше усилий. |
Планирование: способность находить выход из запутанной ситуации; выстроить последовательную картину из набора объектов. Принятие решений: выполнение заданий, требующих принятия решений, выбирая из нескольких конкурирующих альтернатив (например, имитация азартных игр). Оперативная память: способность удерживать в памяти и обрабатывать информацию в течение короткого времени (например, пополнение списка номеров, повторение серии чисел или слов в обратном порядке). Обратная связь/исправление ошибок: способность использовать обратную связь, чтобы изменить подходы к решению проблемы. Способность сдерживаться/контролировать использование стереотипов: способность выбирать более сложное и затратное решение для того, чтобы поступить правильно (например, следуя за указателем, называть цвет слова, а не само слово). Гибкость мышления/когнитивная гибкость: способность переключаться между двумя концепциями, выполняя задание или, соблюдая инструкции (например, перемещение от цифр к буквам, от вербального ответа к ответу нажатием кнопки, от сложения чисел до перечисления цифр, от сортировки объектов по размеру до сортировки по цвету). |
Обучение и память (непосредственная память, оперативная память [включая свободное воспроизведение, узнавание с подсказкой и опознающая память], дальнесрочная память [семантическая; автобиографическая], скрытое обучение) |
Большое: повторяется, часто даже в пределах одного диалога. Не может придерживаться короткого списка покупок или составленного плана на день. Требуются частые напоминания, чтобы задание было выполнено. Малое: испытывает трудности, вспоминая недавние события, увеличивается зависимость от ведения списков, следования календарю. В отдельных случаях, для того, чтобы сохранять в памяти героев фильма или романа, требуются напоминания или перечитывание. Иногда, общаясь с одним и тем же человеком, через нескольких недель может повторяться. Не может отслеживать своевременную оплату счетов. Примечание: за исключением тяжёлых форм большого когнитивного расстройства, в отличие от кратковременной памяти, семантическая, автобиографическая и процедурная (имплицитная) память остаются относительно сохранными. |
Сенсорная память: способность повторять список слов или цифр. Примечание: Сенсорная память часто относится к категории "оперативная память" (см. "Исполнительные функции"). Кратковременная память: оценка процесса кодирования новой информации (список слов, короткие истории или схемы). Аспекты кратковременной памяти, доступные для исследования, включают: 1) свободное воспроизведение (обследуемому предлагается вспомнить как можно больше слов, схем или фактов истории); 2) узнавание с подсказкой (исследователь помогает вспомнить называя категории, к которым относятся слова, например "Перечислите все виды пищи из данного списка" или "Назовите всех детей, о которых упоминалось в рассказе"); и 3) опознающую память (исследователь проводит целенаправленный расспрос — например, "Было ли среди изображений 'яблоко'?" или "Видели ли вы эту схему или рисунок?"). Могут быть оценены и другие аспекты памяти, включая семантическую память (память на факты), автобиографическая память (память на личные события или людей), и имплицитная (процедурная) - обучение (бессознательное приобретение навыков). |
Речевые функции (экспрессивная речь [называние предметов, поиск слов, речевая активность, грамматика и синтаксис] и рецептивная речь) |
Большое: значительные затруднения в экспрессивной или рецептивной речи. Часто использует общие обозначения "эта вещь" и "вы знаете, что я имею ввиду," предпочитает местоимения существительным. Пациенты с тяжёлыми нарушениями даже могут не вспомнить имена близких друзей или членов семьи. Идиосинкратический язык - использование стандартных слов или фраз непривычным, но значащим образом, грамматические ошибки, спонтанность выводов и экономия слов. Возникает стереотипность речи; эхолалия и автоматическая речь обычно предшествуют мутизму. Малое: у пациента есть заметные трудности в подборе слов. Может замещать общие термины на специфические. Может избегать использования собственных имён близких. Грамматические ошибки включают незначимые нарушения в использовании предлогов, вспомогательных глаголов и проч. |
Экспрессивная речь: Перечисление предметов, которые узнал пациент (поиск предметов или картинок); речевая активность (например, выполнение задания назвать максимальное количество слов: семантическая речевая активность [животные], или фонетическая речевая активность [максимальное количество слов на букву "л"] за 1 минуту). Грамматика и синтаксис (например, пропуск или некорректное использование предлогов, предлогов, вспомогательных глаголов): частота ошибок, которые наблюдаются в заданиях на перечисление и речевую активность сравниваются с нормами для оценки частоты ошибок; исключаются оговорки. Рецептивная речь: понимание (поиск названных слов и предметов - задания с поиском одушевлённых и неодушевлённых предметов): выполнение заданий/отдельных действий по устной команде. |
Перцептивно-моторные (включает способности, обозначенными терминами зрительное восприятие, зрительно-конструктивные функции, перцептивно-моторные функции, праксис и гнозис) |
Большое: испытывают выраженные затруднения в считавшихся ранее обычными, видах действий (включая использование инструментов, управление транспортным средством), ориентированность в знакомой окружающей среде; затруднения чаще возникают в сумерках, когда тени и снижение уровня освещения нарушает восприятие. Малое: может возникнуть потребность в выборе пути в большей степени полагаться на карты или помощь окружающих. Пациент, чтобы попасть в незнакомое место, смотрит на указатели и спрашивает помощи у прохожих. Может потеряться или пойти в противоположном направлении, если не сосредоточится на выполнении заданий. Меньшая аккуратность при парковке. В действиях, требующих пространственного мышления: работе по дереву, сборке мебели, шитье или вязании требуется больше усилий. |
Зрительное восприятие: для выявления зрительных нарушений или игнорирования, связанного с нарушением внимания. Задания на восприятие без моторного компонента (включая, узнавание лиц) требуется узнавание и/или подбор фигур, когда выполнение задания не может быть выражено речью (например, числа не являются объектами); отдельным пациентам требуется знать, является ли число "реальным" или не основано на пространственных характеристиках. Зрительно-конструктивные функции: действия, требующие координации работы руки и глаза, такие как рисование, копирование, складывание кубиков. Перцептивно-моторные функции: объединение восприятия с целенаправленными действиями (например, когда необходимо вставить кубики в форму без зрительной подсказки; быстро вставить колышки в доску с отверстиями). Праксис: совокупность усвоенных движений, таких как способность использовать непроизвольные жесты (помахать рукой на прощание) или изобразить использование предмета по команде ("покажите, как работают молотком"). Гнозис: совокупность восприятия, представлений и узнавания, например, узнавания лиц или цветов. |
Социальное узнавание (способность распознавать эмоции и мысли других других людей) |
Большое: поведение явно отличается от приемлемых обществом рамок; пациент демонстрирует игнорирование норм пристойности в одежде и поведении, пренебрегает нормами вежливости при обсуждении секса и религии. Чрезмерно активно обсуждает отдельные вопросы, несмотря на то, что окружающие намекают или прямо сообщают о незаинтересованности в них. Поведение пациента ущемляет интересы членов семьи и друзей. Пациент принимает небезопасные решения (например, одевается не по погоде или не по ситуации). Обычно, он не придаёт этому достаточного значения. Малое: лёгкие изменения поведения и манеры держать себя в обществе, часто описываются как изменения личности, - снижение способности воспринимать социальные сигналы или считывать выражение лица собеседника, снижение самоконтроля или лёгкая и эпизодическая апатия или беспокойство. |
Распознавание эмоций: узнавание эмоций на изображениях лиц, на которых приводятся как положительные так и отрицательные эмоции. Способность распознавать чужие мысли: способность понимать состояние других людей (мысли, желания, намерения) или выполнение заданий с использованием сюжетных картинок: описать изображённых людей, например, "где девочка будет искать потерянную сумку" или "почему этот мальчик огорчён?". |
Оценка боли у пациентов, страдающих деменцией*
Пожилые пациенты, страдающие деменцией, на поздних стадиях не могут расказать о боли. При этом, по оценкам исследований, от боли страдают от половины до двух третей пациентов**.
Адекватному контакту с ухаживающими лицами мешают нарушения памяти, внимания и речи, спутанность сознания.
Для оценки боли приходится использовать косвенные признаки: например, изменения поведения пациентов, их реакции на привычные раздражители.
Ниже приводится шкала PAINAD, предназначенная для выявления боли у пациентов с деменцией в условиях стационара/отделения сестринского ухода.
Использование шкалы родственниками пациентов не изучалось.
Необходимо помнить о том, что болевое поведение индивидуальное. Каждый пациент в разной степени реагирует на боль, есть изменения поведения, которые не включены в эту шкалу.
Несмотря на это, шкала остаётся ценным инструментом, чтобы привлечь внимание к тем, кто испытывает дискомфорт, но не может об этом расказать.
Таблица 1 Шкала оценки боли у пациентов с тяжёлой деменцией (PAINAD)
Показатели* | 0 | 1 | 2 | Оценка |
---|---|---|---|---|
Дыхание без вокализации | Норма | Приступы тяжёлого дыхания. Короткие приступы гипервентиляции | Шумное тяжёлое дыхание. Продолжительные приступы гипервентиляции. Дыхание Чейн-Стокса. | |
Стоны | Нет | Стоны и вздохи. Односложная речь: жалобы, описание страданий. | Повторные тревожные крики/мольбы. Громкие стоны и вздохи. Плач. |
|
Выражение лица | Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица | Печальный, хмурый или испуганный взгляд. | Гримаса боли. | |
Телесные признаки боли | Расслаблен | Напряжён, раздражён, беспокоен. | Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары. | |
Утешаемость | Утешать пациента не требуется | Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений | Невозможно утешить, отвлечь или успокоить |
0 баллов — нет боли, 10 баллов — выраженная боль.
*Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4:9.
**AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc2002;50(6 Suppl):S205-S224.
по материалам www.nursingcenter.com
Перевод автора сайта
Руководство для ухаживающих лиц по оценке и коррекции
поведения больных с деменцией
В этом пособии описываются отдельные практические подходы по решению проблем с поведением и трудностями в общении, часто возникающим при уходе за пациентами, страдающими деменцией.
Десять подсказок для общения с пациентом, страдающим деменцией
Это не то, с осознанием чего мы родились - мы смогли научиться этому. Совершенствуя навыки общения, ухаживающие лица, испытывают меньше стресса, что положительным образом сказывается на качестве взаимодействия с близкими, которые им так дороги. Развитые навыки общения также будут помогать вам справиться с поведенческими нарушениями, с которыми вы можете столкнуться, ухаживая за пациентом с деменцией.
-
Сохраняйте положительный настрой при общении.
Ваши поза и жесты передают ваши чувства и мысли лучше ваших слов. Сохраняйте положительный настрой, разговаривая с вашим близким, проявляйте почтительность и принятие его. Используйте выражение лица, интонацию голоса и прикосновения, чтобы помочь донести информацию и показать ваши чувства. -
Привлеките к себе внимание пациента.
Устраните шум и отвлекающие раздражители - выключите радио и телевизор, завесьте шторы, закройте дверь или перейдите в более тихое помещение.
Прежде чем говорить, убедитесь, что вас слушают; назовите пациента по имени, представьтесь ему, расcкажите кто вы; чтобы поддерживать внимание, используйте невербальные методы коммуникации.
Если пациент сидит, опуститесь до его уровня и подlерживайте зрительный контакт. -
Произносите фразы внятно.
Используйте простые слова и грамматические конструкции.
Говорите медленно, чётко и убедительно.
Избегайте повышения голоса, громкой речи; вместо этого, делайте акцент понижая голос.
Если пациент не понимает с первого раза, повторите утверждение или вопрос теми же словами.
Если пациент по-прежнему не понимает, подождите несколько минут и задайте вопрос снова.
Используйте имена людей и названия мест, а не местоимения (он, она, они) или аббревиатуры. -
Задавайте простые вопросы, на которые легко ответить.
Задавайте вопросы по одному; лучше те, на которые можно ответить "да" или "нет". Избегайте открытых вопросов или вопросов, предполагающих слишком много вариантов ответа. Например, спрашивайте, "Вы хотите одеть вашу белую или голубую сорочку?" Будет лучше, если вы, задавая вопрос, покажете сорочки, подсказки помогут сделать ваш вопрос понятнее, и пациент легче примет решение. -
Слушайте не только ушами, но и глазами, и сердцем.
Будьте терпеливы, ожидая ответа от своего близкого. Если пациент затрудняется с ответом, можете предложить его.
Следите за жестами и другими невербальными сигналами, адеватно реагируйте на них. Всегда старайтесь уловить мысли и чувства, лежащие в основе слов. -
Помогите пациенту каждое действие разделить на несколько простых этапов.
Это облегчает решение многих проблем.
Вы можете поддержать своего близкого, чтобы он делал, то, что может, ненавязчиво напоминайте ему о том, что он запланировал и забыл сделать, помогите советом, чтобы он закончил то, что начал. Визуальные подсказки, например, указать рукой, куда необходимо поставить тарелку, могут быть очень полезны.
Если пациент ведёт себя грубо, отвлеките и перенаправьте его. -
Если ваш близкий становится возбуждённым или раздражительным, попытайтесь устранить причину или отвлечь его.
Например, попросите о помощи или предложите прогуляться. Важно установить с человеком эмоциональный контакт, перед тем, как вы его о чём-то попросите.
Можно сказать, “Я вижу, что ты раздосадован — Мне жаль, что тебя что-то так встревожило". Попробуйте предложить пищу. -
Говорите с сочувствием и приободрением.
При деменции часты эпизоды спутанности сознания, тревожности и неуверенности в себе.
В дальнейшем, у них развивается стойкая дезориентированность, они могут вспоминать события, которых в действительности не было.
Не спешите разубеждать их. Продолжайте поддерживать иллюзии пациента, словами и действиями обеспечивайте комфорт, поддержку и одобрение.
Иногда, взять пациента за руку, прикоснуться к нему или обнять и приободрить, поможет наладить с ним контакт, когда у пациента ничего не получается. -
Вспоминайте старые добрые времена.
Воспоминания часто дают пациенту поддержку и утешение.
Многие пациенты с деменцией не могут рассказать что произошло 45 минут назад, но ясно помнят, что происходило в жизни 45 лет назад. Поэтому, избегайте вопросов, которые обращаются к кратковременной памяти, например, о том, что пациент ел на завтрак.
Вместо этого, задавайте общие вопросы об отдалённом прошлом пациента - вы получите на них ответ с большей вероятностью. -
Сохраняйте своё чувство юмора.
Всегда, когда это возможно, используйте юмор, однако, не стоит потешаться над пациентом. У пациентов с деменцией социальные навыки, как правило, сохранны и они будут рады посмеяться вместе с Вами.
Нарушения поведения
Значимыми проблемами при уходе за близкими, страдающими деменцией, является изменение их личности и поведения, что встречается часто. Справиться с трудностями вам помогут изобретательность и находчивость, терпение и сочувствие. Эти качества позволят не принимать происходящее как оскорбительное поведение и сохранят у вас чувство юмора.
Прежде чем начать, уясните эти основные правила:-
Мы не можем изменить пациента
Поведение вашего близкого человека определяется его неврологическим заболеванием. Ваши попытки контролировать или поменять их поведение, вероятно, не увенчаются успехом или натолкнутся на сопротивление. Важное замечание: Попытайтесь изменить, а не контролировать поведение. Например, если пациент настаивает, что хочет спать на полу, положите на пол матрас, чтобы сделать ему удобнее. -
Всегда помните, что вы можете поменять своё поведение или физическое окружение
Изменения вашего поведения часто приводят к изменению поведения ваших близких. -
Прежде всего, посоветуйтесь с врачом
Проблемы с поведением могут иметь связь с заболеваниями: возможно, пациента беспокоит боль, или он страдает от побочных эффектов приёма препаратов.
В ряде случаев, например, при недержании мочи или при галлюцинациях, приём лекарственных препаратов или другое лечение могут помочь в решении проблемы. -
Поведение пациента зачастую имеет какую-то цель
Пациенты с деменцией часто не могут сказать нам, что они хотят или, что им нужно.
Они могут, по непонятной причине, ежедневно складывать всю одежду в туалете.
Часто пациенту требуется быть занятым чем-то полезным.
Попытайтесь понять, какие потребности пациент хочет удовлетворить своим поведением, попытайтесь ему помочь в этом. -
Поведение пациента имеет причины
Важно понимать, что все действия пациента чем-то вызваны - выполняются по какой-то причине. Возможно, пациент делает или говорит, что-то для того, чтобы поменять физическое окружение.
Ключ к изменению поведения - отказ от созданных нами неверных моделей поведения. Попробуйте различные подходы и различные последовательности действий. -
То, что работает сегодня, может не работать завтра
Многочисленные факторы, вызывающие беспокойное поведение, а также естественное прогрессирование заболевания, являются причиной тому, что меры, эффективные сегодня, завтра потребуется изменить или они будут вовсе неэффективны.
Ключом к решению сложных проблем с поведением является креативность и гибкость подходов в этом вопросе. -
Обратитесь за помощью к другим людям
Вы не одни - вокруг много людей, которые работают с пациентам с деменцией. Найдите ближайшее геронтологическое учреждение или отделение Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера, чтобы заручиться помощью групп, организаций или служб, которые могут облегчить вашу задачу. Будьте готовы к тому, что и у вас и у вашего близкого человека будут "плохие" и "хорошие" дни. Разработайте способы справляться с проблемами в плохие дни (см. пособие по деменции, уходу за пациентами и борьбе с фрустрацией). Ниже приводится обзор наиболее распространённых проблем с поведением, связанных с деменцией и способы их решения, которые могут быть полезны. В конце пособия ссылки на дополнительные источники информации.
Уход из дома
Люди, страдающие деменцией, могут уходить из дома по ряду причин: поскольку испытывают тоску, страдают от побочных эффектов препаратов, что-то или кого-то ищут. Кроме того, они могут пытаться удовлетворить физические потребности, жажду, голод, потребность в физической активности.
Не всегда легко выяснить почему пациент уходит, но знание о возможных причинах даёт информацию, как их устранить.
- Выделите время для регулярных физических упражнений, чтобы уменьшить беспокойство.
- Подумайте о возможности установить новые замки, которые открыаются ключом.
- Установите замок на двери выше или ниже привычного уровня; многие пациенты с деменцией не замечают того, что не находится на уровне глаз. Учитывайте возможность пожара и другие аспекты безопасности всех членов семьи; открывание замков не должно быть сложным для других членов семьи и занимать более нескольких секунд.
- Попробуйте замаскировать дверь занавеской или полоской цветной ткани. Могут помочь знаки "стоп" или "не входить".
- Постелите перед входом чёрный матрас или окрасьте пол чёрной краской, это может вызвать у пациента иллюзию непреодолимого препятствия.
- Используйте безопасные для детей пластиковые протекторы на ручки двери.
- Возможно, стоит установить систему безопасности и видеонаблюдения, для того, чтобы быть в курсе, что происходит с пациентом, страдающим деменцией. Также доступны новые цифровые устройства, которые могут надеваться как часы или крепиться на поясе, они использую глобальную систему позиционирования (GPS), или другие технологии, чтобы контролировать перемещение пациента и найти его, если он потеряется.
- Если у пациента спутанность сознания, держите от него подальше вещи, необходимые, когда он выходит за порог: одежду, кошелёк или очки. Некоторые пациенты не выйдут из дома без отдельных вещей.
- Нашейте на одежду пациента бирки с адресом, наденьте ему браслет с этой информацией.
- Всегда держите под рукой недавнее фото пациента, чтобы дать объявление, если он потеряется. Позаботьтесь о том, чтобы копия файла с фото была в отделении полиции.
- Сообщите соседям, что ваш близкий может уйти, убедитесь, что у них есть ваш телефон.
Недержание
С прогрессированием деменции, пациенты часто утрачивают контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Иногда, эпизоды недержания провоцируются внешними факторами, например, пациент не может вспомнить, где находится ванная и не может вовремя попасть туда.
Если пациент не справился с физиологическими отправлениями, сострадание и поддержка помогут ему сохранить достоинство и уменьшит чувство неловкости.
Пусть у вас будет определённый распорядок посещения туалета. Каждые два часа напоминайте близкому о необходимости сходить в туалет или проводите его туда.
Установите режим приёма жидкости, чтобы быть уверенным, что он не будет обезвожен.
Помните о том, что некоторые напитки (кофе, чай, кола или пиво) могут оказывать более выраженное мочегонное действие по сравнению с другими.
Ограничьте потребление жидкости вечером перед сном.
Используйте указатели (с иллюстрациями), чтобы обозначить маршрут в туалет. Чтобы пациенту было легче справлять нужду, в спальной на ночь можно оставить туалетное кресло-стул. Он продаётся в ортопедических салонах. В супермаркете или в аптеке можно купить урологические прокладки или подгузники. Существуют лекарственные препараты, которые назначает уролог.
Используйте одежду на липучках, которую легко одеть. Позаботьтесь о том, что одежда пациента легко стиралась.
-
Ажитация
- Частое состояние для пациентов с деменцией, когда эмоциональное напряжение вызывает бесконтрольную потребность двигаться.
У пациентов могут развиваться раздражительность, бессонница, вербальная и физическая агрессия.
Как правило, тяжесть симптомов усиливается с каждой стадией деменции, от лёгких до более тяжёлых форм.Ажитация может быть спровоцирована различными факторами, включая внешние раздражители, страх и усталость.
Чаще всего, ажитация провоцируется попытками "контролировать" пациента.
Устраните шум, суету, попросите лишних покинуть комнату пациента.
Сохраняйте распорядок дня, выполняя одни и те же процедуры.
Позаботьтесь о том, чтобы предметы утвари и мебель всегда были на своих местах.
Привычные предметы обихода и фотографии создают у пациента чувство безопасности, и могут быть источником приятных воспоминаний.
Уменьшите потребление кофеина, сахара и других видов пищи, которые могут провоцировать возбуждение.
Чтобы уменьшить ажитацию, попробуйте лёгкие прикосновения, успокаивающую музыку, чтение или прогулки. Говорите мягким, успокаивающим голосом. Не пытайтесь удерживать пациента во время ажитации.
Держите подальше предметы, которые могут представлять опасность.
Позволяйте пациенту делать самостоятельно то, с чем он может справиться, - дайте возможность сохранять независимость и ухаживать за собой.
Признайте право пациента со спутанным сознанием на злость в связи с утратой контроля над собственной жизнью.
Скажите ему, что вам понятна его растерянность. Отвлеките пациента едой или займите его чем-то. Создайте условия, чтобы пациент забыл о тревожащем происшествии.
Возражения пациенту со спутанным сознанием только усилят его тревожность.
Повторные высказывания и действия (персеверации)
Люди с деменцией часто повторяют слова, действия и вопросы снова и снова. Несмотря на то, что эти нарушения поведения обычно безопасны для пациента с деменцией, они могут тревожить и быть источником стресса для ухаживающего лица. Иногда, нарушения поведения провоцируются тревогой, усталостью, страхом или внешними факторами.
Окружите пациента уверенностью и комфортом, как при помощи слов, так и при помощи прикосновений. Попробуйте отвлечь пациента едой или займите его чем-то. Избегайте напоминать пациенту о том, что он уже задавал это вопрос. Попытайтесь не обращать внимания на поведение или вопросы, а вместо этого, переключите внимание пациента на пение или помощь вам в уборке по дому.
Не обсуждайте с пациентом со спутанным сознанием отдалённых планов. Сообщайте только перед событием.
Вы можете разместить метки на кухонном столе, например "Ужин в 18:30" или "Лиза приходит домой в 17:00", для устранения тревоги и чувства неопределённости при ожидании событий.
Научитесь распознавать отдельные виды поведения. Состояние возбуждения или отвлекаемость при одевании, например, может указывать на то, что пациенту нужно в туалет.
-
Паранойя
- Нездоровое восприятие нейтральных событий: подозрительность, ревность, тревожность, вызывающие беспокойство.
Запомните, что переживания, о которых вам расказывает пациент, для него более чем реальны. Лучше всего не возражать или согласиться. Поскольку, это только один из признаков деменции, постарайтесь не воспринимать это лично.
Если пациент со спутанностью сознания считает, что у него "пропали" деньги, разрешите ему иметь небольшое количество денег в кошельке или сумке, чтобы их было легко контролировать.
Помогите ему найти "пропавший" предмет, а затем отвелеките на другие занятия. Постарайтесь запомнить, где чаще всего находятся вещи, которые пациент теряет, какие вещи он чаще "теряет". Постарайтесь не ругать пациента. Найдите время, чтобы объяснить другим членам семьи и близким, что подозрительность является частью болезни - деменции.
Попробуйте использовать невербальный контакт: прикосновения или объятия.
Сдерживайте свои чувства, постарайтесь не обвинять пациента, приободрите его. Вы можете попробовать сказать: "я вижу, что это тревожит тебя; позволь мне быть рядом и я не допущу, чтобы случилось что-то плохое".
Бессонница/Беспокойство в вечернее время
Ажитация, дезориентированность и другие виды беспокойного поведения у людей с деменцией часто усиливаются в конце дня и иногда продолжаются всю ночь.
Эксперты считают, что такое поведение, которое обычно называется вечерняя спутанность, имеет несколько возможных причин: накопившаяся за день усталость, изменения суточного ритма, в результате чего, пациенты путают день и ночь.
Проводите день более активно, в том числе, за счёт физических упражнений. Пресекайте праздное времяпровождение.
Отслеживайте погрешности в диете, такие как употребление сахара, кофеина, фаст-фуда.
Запретите эти продукты или ограничьте их использование первой половиной дня.
Запланируйте приём небольшого количества пищи в течение дня, включая лёгкую пищу, например, половину бутерброда перед сном.
Организуйте день так, чтобы вторая половина дня и, в особенности, вечер, были спокойными; при этом важны спокойные занятия.
Возможны следующие виды активности: прогулки на улице, простые - карты или лото, прослушивание спокойной музыки вместе.
Если вы включите свет до заката и занавесите шторы в сумерках, чтобы пациент не видел тени, это может помочь уменьшить спутанность сознания.
Оставьте на ночь свет, хотя бы в комнате пациента, коридоре и санузле.
Убедитесь, что в доме безопасно: установите ограждение перед лестницей, закройте дверь на кухню и уберите опасные предметы.
Наконец, посоветуйтесь с врачом о препаратах, которые могут помочь пациенту расслабиться и уснуть.
Будьте внимательны: снотворные и транквилизаторы могут решить одну проблему, создав другие, - восстановить ночной сон, но в дневное время - усилить спутанность сознания. Важно, чтобы вы, ухаживающее лицо, тоже высыпались.
Если "ночная жизнь" вашего близкого не даёт вам спать, попросите друзей или родственников, наймите кого-то для того, чтобы дать вам выспаться. Может помочь сон урывками в течение дня.
Кормление/рацион
Важно быть уверенным, что ваш близкий получает достаточное количество питательных веществ и жидкости. Люди с деменцией буквально начинают забывать о том, что нужно есть и пить.
Причиной трудностей могут быть проблемы с зубами, приёмом препаратов, снижающих аппетит или изменяющих вкус пищи.
Последствия нарушений питания могут быть различными, включая потерю массы тела, раздражительность, бессонницу, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также дезориентированность.
Включите в расписание время приёма пищи и перекусы, придерживайтесь режима ежедневно. Вместо трёх больших приёмов пищи, попробуйте сделать пять или шесть. Выделите особое время для приёма пищи.
Попробуйте украсить трапезу цветами или красивой музыкой. Выключите телевизор и радио, если они создают громкий звук.
Самостоятельный приём пищи важнее соблюдения всех правил этикета за столом. Виды пищи, которые едят руками, позволяют пациенту сохранять независимость. Порежьте и приправьте пищу. Попробуйте использовать соломинку или детскую кружку-поильник, когда пациенту станет трудно держать стакан.
Помогайте пациенту только если это действительно необходимо, предоставьте ему достаточно времени.
Находитесь рядом с близким и ешьте вместе с ним. Он сможет повторять ваши действия. Совместный приём пищи гораздо приятнее.
Приготовьте пищу вместе со своим подопечным.
Если у него есть зубные протезы, или он испытывает трудности с жеванием и глотанием, используйте мягкую пищу или измельчите продукты.
Если жевание и глотание являются проблемами, попробуйте легко подвигать подбородок пациента, имитируя жевание или легко поглаживайте по передней поверхности шеи, инициируя глотание.
Если снижение массы тела становится проблемой, используйте между приёмами пищи высококалорийные закуски.
Предпочтительны продукты для завтрака, богатые углеводами.
С другой стороны, если есть проблема с избыточной массой тела, не используйте высококалорийные продукты.
Вместо этого, обеспечьте пациента фруктами, нарезанными овощами и другими низкокалорийными закусками.
Гигиенические процедуры
Люди, страдающие деменцией, часто испытывают трудности с соблюдением правил гигиены: чисткой зубов, посещением туалета и ванной, регулярной сменой одежды. С детства мы привыкли считать эти вещи очень личными; оказавшись раздетыми, когда их моет другой человек, они могут чувствовать себя напуганными, смущёнными и оскорблёнными. Вследствие этого, мытьё является источником стресса, как для пациента, так и для лица, ухаживающего за ним.
Подумайте, к чему привык ваш близкий - ему нравится ванна или душ?
Утром или ночью?
Любит ли близкий, чтобы волосы мыли дома или в парикмахерской?
Какие ароматы, гигиенические средства или пудру она использует?
Приободряйте - насколько это возможно - некоторую помощь могут оказать сохранившиеся у подопечного привычки и навыки.
Помните, что не обязательно принимать ванну ежедневно, два раза в неделю - вполне достаточно.
Если ваш близкий человек всегда был скромным, укрепите ощущение безопасности, убедившись, что двери и занавески закрыты. В душе или ванной закройте пациента полотенцем, убирайте полотенце только с того участка тела, который моете.
Держите наготове полотенце, халат или другую одежду, когда пациент выйдет. Оцените что происходит вокруг: температуру в комнате, температуру воды (пожилые люди более чувствительны к жаре и холоду), освещение.
Хорошей идеей является использование приспособлений, обеспечивающих безопасность: противоскользящих ковриков для ванной, поручней, сидений для ванной и душа.
Рожок для душа, который можно держать в руках, также может быть неплохим дополнением.
Никогда не оставляйте пациента с деменцией без присмотра в ванной или в душе. Заблаговременно подготовьте душевые принадлежности.
Помогая пациенту принять ванну, для начала потрогайте воду. Покажите подопечному, что вода тёплая - для этого можно вылить чашку воды на ладонь или на ноги.
Если сложно вымыть волосы, делайте это отдельно от общей процедуры мытья, или используйте сухой шампунь.
Если мытьё в ванной или душе сопровождается повышенным риском получения травм, более безопасной альтернативой может быть обтирание полотенцами. Мытьё в постели традиционно используется только у наиболее ослабленных пациентов, прикованных к постели.
Пациента быстро намыливают в постели, ополаскивают водой из кувшина и вытирают полотенцами.
Всё больше медицинских сестёр, работающих с пациентами, как в стационарах, так и амбулаторно, начинают понимать значение и возможность использования обтирания для пациентов, включая пациентов с деменцией, которым мытьё в ванной или душе кажутся неудобными или неприятными.
При обтирании используется большое банное полотенце, мочалки обмакиваются в пластиковую ёмкость с тёплой водой и моющим средством, не требующим смывания. Для того, чтобы укрыть пациента, необходимы большое банное полотенце, сухое и тёплое, в то время, пока пациента обтирают мочалками.
Другие затруднения
Большинство пациентов с деменцией имеют трудности с одеванием.
Используйте удобную одежду с податливыми молниями, липучками и минимумом кнопок, которую легко надеть.
Уменьшите трудности пациента при снимании одежды, когда он посещает туалет.
Обычным делом является то, что пациенты с деменцией продолжают надевать на себя вещи, даже когда они полностью одеты.
Для того, чтобы облегчить одевание пациента, сделать его более независимым, складывайте вещи одну за другой по порядку, в котором их необходимо надеть.
Уберите грязные вещи из комнаты. Не перечьте, если пациент настаивает на том, чтобы надевать одну и ту же вещь.
С прогрессированием деменции могут возникать галлюцинации (состояние, когда пациент видит и слышит вещи, не видимые для других) и бред (ложные представления, такие как мысли о том, что кто-то пытается нанести им вред или убить кого-то). Комментируйте ситуацию ненавязчиво, избегайте спорить или пытаться переубедить пациента в ложности его представлений.
Позаботьтесь о хорошем освещении, для того, чтобы не было теней, убедите пациента, что движение штор связано с потоками воздуха, а громкий шум - это звук самолёта или сирены.
Полезно отвлечь пациента.
Нужны ли для решения проблемы назначать лекарства, зависит от тяжести симптомов. Посоветуйтесь с врачом.
Со временем у пациента может появиться неадекватное поведение с сексуальной окраской, такое как мастурбация или раздевание в публичных местах, появиться непристойные замечания, даже сексуальное агрессивное поведение. Запомните, такое поведение вызвано болезнью пациента. До появления таких форм поведения, разработайте меры, например, решите, что вы скажете или сделаете, если пациент будет делать это дома, при близких, друзьях, ухаживающих лицах.
Попытайтесь выделить факторы, провоцирующие такое поведение.
Вспышки вербальной агрессии: проклятия, осуждения, часто являются выражением гнева и усталости.
Реагируя на них, сохраняйте спокойствие и рассудительность. Попытайтесь принять чувства своего подопечного, а затем отвлечь или перенаправить его внимание на что-то другое.
- "Хождение по пятам"
- когда пациент с деменцией подражает движениям ухаживающим или постоянно говорит, задаёт вопросы и перебивает его.
Как и ночная спутанность, это поведение часто возникает в конце дня и может раздражать ухаживающих лиц.
Сделайте жизнь пациента спокойнее при помощи слов или жестов.
Также могут быть полезными отвлечь или перенаправить пациента. Обеспечивая пациента занятиями, например, складывание белья для стирки, вы поможете ему чувствовать себя нужным и полезным.
Пациенты с деменцией могут стать несговорчивыми, начать противиться повседневным отправлениям: мытью, одеванию, кормлению. Часто это бывает ответом на ощущение контроля, обеспокоенность или затруднения в связи с тем, что вы у них спрашиваете.
Разделите каждое задание на этапы и уверенным голосом разъясните пациенту каждый шаг, запланированный вами.
Позаботьтесь, чтобы у пациента было достаточно свободного времени. Найдите возможность, дать им реализоваться, или делать то, что они могут.
Несмотря на большое количество возможных проблем, важно помнить, нарушения поведения, чаще всего защитные приспособления, чтобы справиться с ухудшающейся функцией головного мозга. Не подлежит сомнению, что такое поведение доставляет ухаживающим лицам серьёзные проблемы.
по материалам www.caregiver.org
Перевод автора сайта